Infelizmente, muitos planos de saúde se recusam a efetuar cirurgias de redução de mama (mamoplastia redutora), mesmo quando suas usuárias recebem uma indicação médica.
Isso costuma a ocorrer porque os planos afirmam que a cirurgia em questão teria finalidade meramente estética, o que, supostamente, excluiria sua cobertura.
Porém, muitas vezes a negativa de tratamento pode ser considerada abusiva.
Você tem alguma dúvida sobre o assunto? Confira o conteúdo que fizemos a seguir!
1. A cirurgia de redução de mama é meramente estética?
É muito comum que a cirurgia de redução de mama seja recomendada para que a paciente deixe de sofrer com dores na coluna, no pescoço e em outras partes do corpo da paciente.
Além disso, essa cirurgia pode ter a finalidade de corrigir a postura da mulher.
Nesses casos, havendo prescrição médica, a cirurgia de redução de mama não será considerada meramente estética.
2. O plano de saúde deve cobrir a cirurgia de redução de mama?
Havendo indicação médica, o plano de saúde não pode se negar a realizar a cirurgia de redução de mama, pois, nesse caso, não se tratará de um procedimento meramente estético, mas reparador.
Este é o entendimento dos tribunais brasileiros, como se vê na seguinte decisão do Tribunal de Justiça de Minas Gerais:
APELAÇÃO – PEDIDO DE ASSISTÊNCIA JUDICIÁRIA – PESSOA JURÍDICA – HIPOSSUFICIÊNCIA COMPROVADA – DEFERIMENTO – PLANO DE SAÚDE – AUTOGESTÃO – CDC INAPLICÁVEL – REDUÇÃO DE MAMAS – PROCEDIMENTO NÃO ESTÉTICO – NEGATIVA DE COBERTURA – IMPOSSIBILIDADE – DANOS MORAIS – CONFIGURAÇÃO – PARÂMETROS PARA FIXAÇÃO.
1. Deve ser concedido o benefício da assistência judiciária gratuita à pessoa jurídica que comprovou situação financeira deficitária.
2. Conforme Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça: “o Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão”.
3. A cirurgia de redução de mama de cunho não estético não pode ter sua cobertura recusada pelo plano de saúde.
4. A negativa, pela operadora de plano de saúde, de cobertura de procedimento médico necessário, enseja indenização por dano moral. 5. A fixação de danos morais deve se dar com prudente arbítrio, para que não haja enriquecimento indevido, mas também para que o valor não seja irrisório.(TJ-MG – AC: 10145140653422002 MG, Relator: Adriano de Mesquita Carneiro (JD Convocado), Data de Julgamento: 01/07/0019, Data de Publicação: 08/07/2019)
Assim, quando a mamoplastia redutora não tiver finalidade estética, o plano de saúde deverá cobri-la.
3. É possível conseguir uma liminar nesses casos?
Se o seu médico emitir um laudo atestando a urgência do procedimento, é possível obter uma liminar para que a cirurgia seja realizada imediatamente. Por isso, fique sempre atento se o laudo que seu médico elaborou retrata a situação de emergência pela qual você passa.
4. Se o plano de saúde se recusar a realizar minha cirurgia de redução de mama, o que posso fazer?
Caso o plano se negue a efetuar sua cirurgia, você pode entrar com uma ação, com a ajuda de um especialista para reverter a negativa e, com isso, obter a realização do procedimento.
Para isso, é importante contar com a ajuda de um advogado especializado.
Caso tenha alguma dúvida, ficaremos contentes em te ajudar.