Após a realização de uma cirurgia bariátrica, boa parte das pessoas passa a ter que lidar com a flacidez de diversas partes do corpo. Com isso, o paciente acaba desenvolvendo um excesso de pele, principalmente no abdômen e nos seios.
Desse modo, o paciente acaba precisando de novas cirurgias para retirar o excesso de pele e remodelar os contornos de seu corpo.
Contudo, a maior parte dos planos de saúde acaba se recusando a efetuar essas cirurgias, alegando que sua finalidade seria “meramente estética”.
Porém, com a ajuda de um advogado é possível reverter essa situação.
1. Cirurgia de natureza reparadora
Embora os planos de saúde afirmem que as cirurgias pós-bariátricas são “meramente estéticas”, boa parte dos tribunais entende que se trata, na verdade, de um procedimento que tem natureza reparadora, ou seja, essas cirurgias têm a finalidade de melhorar a qualidade de vida do usuário do plano, bem como de preservar a sua saúde.
Além disso, as decisões judiciais também costumam a entender que essas cirurgias são complementares à bariátrica, de modo que também devem ser cobertas pelos planos de saúde.
Por conta dessas características, as cirurgias reparadoras devem ser custeadas pelos planos de saúde, já que não se tratam de procedimentos “meramente estéticos”.
Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça entendeu em decisão do ano de 2019, que o plano de saúde não pode se limitar a custear apenas a cirurgia bariátrica, devendo arcar também com as cirurgias para retirada de excesso de pele e demais procedimentos pós-bariátricos:
“Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou a reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde. 6. Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador”.
(STJ – REsp: 1757938 DF 2018/0057485-6, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 05/02/2019, T3 – TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 12/02/2019)
Com isso, a responsabilidade do plano também abrange a obrigação de realizar cirurgias reparadoras, quando essas forem necessárias para a preservação da saúde do paciente.
2. De quais documentos preciso para entrar com uma ação contra o meu plano de saúde?
Além dos documentos pessoais, também é importante ter um laudo médico demonstrando a importância que a realização da cirurgia possui para a sua saúde, bem como deve atestar que a cirurgia tem finalidade reparadora. O médico deve detalhar as razões pelas quais você precisa desse procedimento e os prejuízos que você pode vir a ter sem a sua realização.
Um laudo psicológico demonstrando os transtornos que o atual estado de seu corpo vem lhe trazendo também pode ser útil para que você consiga a cirurgia por meio do processo, pois, dessa forma, o juiz poderá constatar que o procedimento tem uma importância para a sua saúde mental.
Também é importante ter um documento que demonstre que o plano se negou a realizar a cirurgia em questão, para que se possa demonstrar ao juiz logo no início do processo, os motivos que levaram a operadora a se recusar a realizá-la.
3. E se a minha cirurgia não estiver no rol da ANS?
Das cirurgias reparadoras, apenas a do abdômen está no rol da ANS. Com isso, os planos de saúde costumam a recusar a realização das demais reparadoras das quais os pacientes precisam.
Porém, mesmo assim, é possível que o plano de saúde seja obrigado a realizar cirurgias que não estão nesse rol, desde que não haja outro procedimento eficaz, eficiente e seguro nessa lista. Isso significa que se a reparadora for a sua única alternativa e você tive um laudo médico expresso nesse sentido, o plano de saúde é obrigado a realizá-la.
E é de conhecimento geral que não existe alternativa à cirurgia de retirada de excesso de pele, razão pela qual, mesmo que o procedimento do qual você precisa não esteja no rol da ANS, seu plano de saúde é obrigado a custear esse tratamento.
4. É possível conseguir uma liminar nesses casos?
Caso a sua documentação demonstre a urgência da realização da cirurgia, é possível obter uma liminar e com isso, você poderá ser operado imediatamente. Porém, para isso é importante que o seu laudo descreva exatamente quais procedimentos você precisa realizar e os riscos aos quais você está submetido.
5. Como faço para entrar com uma ação contra o meu plano de saúde para realizar uma cirurgia de remoção de excesso de pele?
Para entrar com uma ação contra seu plano de saúde, é importante estar acompanhado por um advogado qualificado, para que você seja devidamente orientado sobre quais documentos você precisa para aumentar suas chances de ter sucesso na sua ação.
Caso você tenha alguma dúvida, entre em contato conosco!